Aetna Better Health of Virginia × MediDrive
Aetna Better Health of Virginia
里程报销 行程日志与发票
下载 Aetna Better Health of Virginia Medicaid 会员的官方里程报销表。当朋友、邻居或亲属开车送您去医疗预约时获得报销。
下载文件
下载空白表格，阅读包含详细说明的会员信函，并查看带注释的示例。
ENEnglish Documents
ESDocumentos en Español
Formulario en Español (PDF)
Spanish version of the mileage reimbursement trip log and invoice form.
Instrucciones en Español (PDF)
Spanish instructions for completing the mileage reimbursement form.
如何操作
按照以下步骤提交里程报销申请。
- 1在行程之前致电 MediDrive 获取预授权行程编号。
- 2让您的朋友、邻居或亲属开车送您去医疗预约。
- 3在预约时让医生诊所在行程日志上签名。
- 4填写里程报销行程日志上的所有必填字段。
- 5将填好的表格邮寄至 MediDrive Claims。报销将在 4-6 周内处理。
重要提示
避免可能导致报销延迟或被拒的常见错误。
立即记下您的行程编号！
当您致电预约行程时，您将收到一个行程编号。报销表格上需要填写此行程编号。收到后请立即记下——忘记记录是最常见的被拒原因。
- 填写整张表格，但 "Physician/Clinician Signature" 栏除外——您的医生在您就诊时签署该栏。
- 您的医生或辅导员必须在表格上签字，以证明您参加了预约。
- 您可以在一张表格上列出多次行程。
- 每张表格只能填写一位司机——如果不同的人送您就医，请为每位司机分别提交一张表格。
- 请在就诊后30天内提交完整表格。如果列出多次预约，30天的截止日期从表格上最早的日期开始计算。
- MediDrive收到您的完整表格后，将在4至6周内邮寄付款。
必填信息
确保每次提交表格时都填写了以下字段。
会员信息
- 会员姓名（与 Medicaid 卡上显示的一致）
- 会员 ID 号码
- 会员地址
- 收款人姓名——开车送会员的人（收到支票）
行程日志详情（每次行程一行）
- 每次行程的日期
- 预约时间
- 上车地址
- 下车地址（医疗设施）
- 往返里程
- 每次行程的提供者/医生签名
声明
会员必须在表格底部签署声明，证明所有信息真实准确。
表格填写指南
请仔细遵循这些指南。不遵守可能导致拒绝付款。
仅使用黑色或深蓝色墨水。
清楚打印所有信息，单词之间留有足够空间以便阅读。
不要使用特殊字符、符号或非拉丁文字（如 #、@、$、~）。
不要在表格各节标题上方或上面书写。
如果出现错误，请用新表格重新开始。不要涂改、高亮或在表格上添加注释。
填写整张表格——不要留空任何必填字段。
不要使用缩写或首字母缩略词。
确保表格文字方向正确（不要颠倒或横置）。
提交地址
将填好的表格邮寄或传真至 MediDrive 理赔部门。
邮寄至
MediDrive P.O. Box 2310 Glen Allen, VA 23058
4-6
处理时间
收到填好的表格后 4-6 周
有疑问？
Mileage Claims Questions
1-833-633-4374Medicaid Reservations
1-800-734-0430FIDE Reservations
1-844-452-9375通往更好健康的旅程