为 Health First Colorado 会员提供的里程报销
科罗拉多 Medicaid 里程报销计划
如果朋友或家人能开车送您去就诊,Health First Colorado 会为他们的里程进行报销。科罗拉多州的标准费率为每英里 0.48 美元。
- 完全摆脱纸质表格
- 直接通过手机记录行程
- 使用 MediDrive 应用更快提交里程申请
需要了解的内容
如果您自己开车或开车送会员去看诊,以下是您应该了解的:
谁可以开车
您本人、家庭成员、朋友、照护者或邻居。
报销范围
从您家到医生处的最短直接往返路线。
每英里费率
根据科罗拉多州法律,报销标准为每英里 0.48 美元。
几步即可替代邮寄纸质表格。
下载 MediDrive 应用:
更简单的里程申请方式:使用 MediDrive 应用。
使用应用比打印和填写纸质表格更快。您需要一部可联网且开启 GPS 的手机。
安装会员应用
下载 MediDrive 应用(请勿下载独立的司机应用),可在 Apple Store(iOS)或 Google Play(Android)。
填写您的会员信息
打开应用,输入您的 Health First Colorado 会员 ID(即您的 Medicaid ID)和出生日期。照护者可以轻松为患者创建档案。
添加司机信息
选择您是自己开车还是由他人驾驶。输入司机的付款信息,以便我们准确地将款项发送给对方。
提前 2 个工作日预订行程
在就诊前两个工作日通过应用预约出行,并选择「Mileage Reimbursement」作为行程类型。
完成行程并签到
到达诊所后,打开应用并点击「Arrive & sign」。您需位于诊所 300 码以内,GPS 才能确认您已到达。
更喜欢纸质表格?
请按以下步骤操作
如果您更习惯打印并提交纸质表格,请按以下步骤操作:
立即记下您的行程编号
没有行程编号,您的报销申请将无法处理。
致电 MediDrive 理赔部门:720-844-9610
请在就诊前致电 MediDrive (TTY:771)以获取行程编号。
记下您的行程编号
没有此编号,我们无法支付您的申请。
前往您的就诊预约。
自驾或由他人送您前往。
获取医生签名。
离开诊所前请医生或护士签署表格以证明您到访过。
在 30 天内提交您的表格
请发送清晰照片或扫描件至 claimsco@medidrive.com,或邮寄至以下地址:MediDrive, 1801 California St., Suite 2400, Denver, CO 80202。报销将在 4-6 周内处理。
提交表格之前:
填写所有必填字段。
填写您的行程编号。一张表格可记录多次行程。
确保医生签署表格。
在就诊后 30 天内提交表格。
每位司机使用一份表格。
- 会员信息:姓名(与您的 Medicaid 卡上一致)、会员 ID 号码和地址。
- 行程日志:日期、就诊时间、接送地址和医疗机构地址。
- 里程:行驶英里数。
- 签名:每次行程的医生签名以及表格底部的会员签名。
会员签名作为确认
为确认信息准确,接受医生看诊的本人需要在表格底部签名。
正确填写表格的指南
- 仅使用黑色或深蓝色墨水。
- 请勿使用特殊字符、符号或非拉丁字符(如 #、@、$、~)。
- 如填错,请重新使用新表格。请勿划掉、高亮或在表格上做批注。
- 书写清晰,避免缩写。
- 工整打印所有信息,词与词之间留出足够间距以便辨识。
- 请勿在表格标题部分的上方或之上书写。
- 完整填写表格。除医生需要填写的部分外,不得遗漏任何必填字段。
- 确保表格文字方向正确(不可倒置或侧放)。
在哪里提交里程报销的纸质表格
邮寄地址
MediDrive, 1801 California St., Suite 2400, Denver, CO 80202
可下载的文档
打印下方的空白文档以开始手动跟踪申请。查看我们的填写示例,确保正确填写您的信息。
如果您使用MediDrive 应用提交里程报销申请,无需打印这些文档。
英文文档
打印、填写并邮寄此表格以申请您的里程报销。
填写并提交报销表格的说明。
如何填写报销表格各栏位的示例。
Documentos en Español
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