Hoàn trả quãng đường: Aetna Better Health of Virginia
Nhận hoàn trả khi lái xe đến các cuộc hẹn y tế
Nếu bạn hoặc ai đó bạn biết đưa bạn đến cuộc hẹn y tế, bạn có thể đủ điều kiện được hoàn trả quãng đường theo gói Aetna Better Health of Virginia của bạn.
Ai có thể được hoàn trả?
Là thành viên Medicaid của Aetna có quyền lợi này, bạn có thể được thanh toán nếu người lái xe là:
Bạn
Tự lái xe và được hoàn trả quãng đường.
Gia đình hoặc người chăm sóc
Vợ/chồng, con, cha mẹ hoặc người chăm sóc có thể chở bạn.
Bạn bè hoặc hàng xóm
Một người bạn tin cậy hoặc hàng xóm cũng có thể là tài xế của bạn.
Tải ứng dụng cho thành viên.
Nộp yêu cầu nhanh hơn.
Dễ dàng hơn so với gửi biểu mẫu giấy qua bưu điện.
Dùng ứng dụng của chúng tôi để yêu cầu hoàn trả quãng đường
Tất cả những gì bạn cần là một điện thoại thông minh có kết nối Internet để bắt đầu.
Tải ứng dụng MediDrive cho thành viên
Vào Apple Store (cho iOS) hoặc Google Play (cho Android) để tải ứng dụng MediDrive cho thành viên.
Thiết lập hồ sơ thành viên.
Nhập Medicaid ID và thông tin của bạn. Nếu bạn là người chăm sóc, hãy tạo hồ sơ cho thành viên mà bạn hỗ trợ. Bạn có thể quản lý nhiều hồ sơ thành viên trong cùng một ứng dụng.
Thêm tài xế
Vào "Đăng ký". Nếu bạn là tài xế, thêm chính mình. Nếu một người bạn lái, hãy thêm họ. Bạn có thể thêm nhiều tài xế cho mỗi hồ sơ thành viên.
Đặt chuyến đi
Chọn "Hoàn trả quãng đường" làm loại chuyến đi. Bổ sung mọi thông tin cần thiết về cuộc hẹn.
Hoàn thành chuyến đi
Khi đến chỗ bác sĩ, mở ứng dụng và nhấn "Đã đến và ký". Bạn phải ở trong phạm vi 300 yards quanh điểm đến và bật GPS để ứng dụng xác nhận vị trí của bạn.
Không thể dùng ứng dụng?
Hãy nộp biểu mẫu giấy
Nếu không thể dùng ứng dụng, vui lòng làm theo các bước sau một cách cẩn thận:
Hãy ghi lại số chuyến đi của bạn ngay
Yêu cầu hoàn trả của bạn không thể được xử lý nếu thiếu số chuyến đi.
Lấy số chuyến đi
Bạn phải gọi MediDrive tại 1-833-633-4374 trước cuộc hẹn để nhận số chuyến đi đã được ủy quyền trước.
Điền đầy đủ tất cả các trường bắt buộc trên nhật ký chuyến đi hoàn trả quãng đường.
Đi đến cuộc hẹn
Tự lái xe hoặc nhờ người khác đưa bạn đến cuộc hẹn.
Lấy chữ ký của bác sĩ
Yêu cầu bác sĩ, y tá hoặc nhân viên y tế ký vào biểu mẫu trước khi bạn rời phòng khám. Điều này chứng minh bạn đã có mặt.
Nộp biểu mẫu đã hoàn thành
Gửi email đến MediDrive Claims tại claimsva@medidrive.com hoặc bạn cũng có thể gửi qua bưu điện đến MediDrive, P.O. Box 2310, Glen Allen, VA 23058. Hoàn trả được xử lý trong vòng 4–6 tuần.
Trước khi nộp biểu mẫu
Điền đầy đủ tất cả các trường bắt buộc.
Bao gồm số chuyến đi. Hãy nhớ bạn có thể liệt kê nhiều chuyến đi trên một biểu mẫu.
Đảm bảo bác sĩ ký vào biểu mẫu.
Nộp biểu mẫu trong vòng 30 ngày kể từ cuộc hẹn.
Sử dụng một biểu mẫu cho mỗi tài xế.
Hãy đảm bảo các trường này được điền đầy đủ trong mỗi lần nộp.
Thông tin thành viên
- Tên thành viên (như trên thẻ Medicaid)
- Số ID thành viên
- Địa chỉ thành viên
- Tên tài xế (là người sẽ nhận séc)
Chi tiết nhật ký chuyến đi (một hàng cho mỗi chuyến)
- Ngày của mỗi chuyến đi
- Giờ hẹn
- Địa chỉ đón
- Địa chỉ trả (cơ sở y tế)
- Số dặm khứ hồi
- Chữ ký bác sĩ/nhà cung cấp cho mỗi chuyến đi
Cần xác nhận từ hành khách.
Người được đưa đến cuộc hẹn y tế phải ký ở cuối biểu mẫu để xác nhận thông tin là chính xác.
Hướng dẫn điền biểu mẫu cho đúng
- Chỉ dùng mực đen hoặc xanh đậm.
- Không dùng ký tự đặc biệt, ký hiệu hoặc chữ viết không phải Latin (ví dụ #, @, $, ~).
- Nếu mắc lỗi, hãy bắt đầu lại với biểu mẫu mới. Không gạch bỏ, tô đậm hoặc ghi chú trên biểu mẫu.
- Viết rõ ràng và tránh chữ viết tắt.
- Viết toàn bộ thông tin rõ ràng và để khoảng cách đủ giữa các từ để dễ đọc.
- Không viết đè lên hoặc bên trên các tiêu đề phần của biểu mẫu.
- Điền đầy đủ toàn bộ biểu mẫu. Không bỏ trống bất kỳ trường bắt buộc nào, trừ phần bác sĩ phải điền.
- Đảm bảo văn bản biểu mẫu hướng đúng (không lộn ngược hoặc xoay ngang).
Nơi nộp yêu cầu hoàn trả quãng đường
Nếu bạn không nộp qua ứng dụng MediDrive, bạn có thể gửi biểu mẫu đã hoàn thành qua bưu điện hoặc email đến Bộ phận Yêu cầu của MediDrive.
Địa chỉ bưu điện
MediDrive, P.O. Box 2310 Glen Allen, VA 23058
Tải xuống tài liệu
Tải biểu mẫu trống, đọc thư thành viên kèm hướng dẫn chi tiết và xem ví dụ có chú thích.
Tài liệu tiếng Anh
In, điền và gửi biểu mẫu này qua bưu điện để yêu cầu hoàn trả quãng đường.
Hướng dẫn để hoàn thành và nộp biểu mẫu hoàn trả.
Một ví dụ về cách điền các trường trong biểu mẫu hoàn trả.
Tài liệu tiếng Tây Ban Nha
Imprima, complete y envíe este formulario para solicitar el reembolso de su kilometraje.
Instrucciones para completar y enviar el formulario de reembolso.
Instrucciones para completar y enviar el formulario de reembolso.
Câu hỏi thường gặp
Vẫn còn câu hỏi?
Gọi nhóm Yêu cầu của chúng tôi tại 1-833-633-4374. Chúng tôi sẵn sàng giúp đỡ.