Aetna Better Health of Virginia × MediDrive
Hoàn trả Quãng đường Nhật ký Chuyến đi & Hóa đơn
Tải xuống biểu mẫu hoàn trả quãng đường chính thức cho thành viên Medicaid của Aetna Better Health of Virginia. Nhận hoàn trả khi bạn bè, hàng xóm hoặc người thân lái xe đưa bạn đến cuộc hẹn y tế.
Tải xuống tài liệu
Tải xuống biểu mẫu trống, đọc thư thành viên với hướng dẫn chi tiết và xem ví dụ có chú thích.
ENEnglish Documents
Tải xuống Biểu mẫu Trống (PDF)
Biểu mẫu trống chính thức. In ra, điền đầy đủ và gửi qua bưu điện để yêu cầu hoàn trả quãng đường.
Thư Thành viên kèm Hướng dẫn (PDF)
Hướng dẫn từng bước chi tiết để hoàn thành và nộp biểu mẫu hoàn trả.
ESDocumentos en Español
Formulario en Español (PDF)
Spanish version of the mileage reimbursement trip log and invoice form.
Instrucciones en Español (PDF)
Spanish instructions for completing the mileage reimbursement form.
Cách thức hoạt động
Làm theo các bước sau để nộp yêu cầu hoàn trả quãng đường.
- 1Gọi cho MediDrive TRƯỚC chuyến đi để nhận số chuyến đi được ủy quyền trước.
- 2Nhờ bạn bè, hàng xóm hoặc người thân lái xe đưa bạn đến cuộc hẹn y tế.
- 3Lấy chữ ký của phòng khám bác sĩ trên nhật ký chuyến đi tại cuộc hẹn.
- 4Điền đầy đủ tất cả các trường bắt buộc trên Nhật ký Chuyến đi Hoàn trả Quãng đường.
- 5Gửi biểu mẫu đã hoàn thành qua bưu điện đến MediDrive Claims. Hoàn trả được xử lý trong vòng 4–6 tuần.
Mẹo Quan trọng
Tránh các lỗi thường gặp có thể làm chậm hoặc từ chối hoàn trả của bạn.
Ghi lại số chuyến đi của bạn ngay lập tức!
Khi bạn gọi để lên lịch chuyến đi, bạn sẽ nhận được một số chuyến đi. Số chuyến đi này là bắt buộc trên biểu mẫu hoàn trả. Hãy ghi lại ngay khi nhận được — quên ghi là lý do phổ biến nhất dẫn đến từ chối.
- Điền đầy đủ toàn bộ biểu mẫu ngoại trừ phần "Physician/Clinician Signature" — bác sĩ của bạn ký vào đó tại cuộc hẹn.
- Bác sĩ hoặc tư vấn viên của bạn phải ký vào biểu mẫu để xác nhận rằng bạn đã tham dự cuộc hẹn.
- Bạn có thể liệt kê nhiều chuyến đi trên một biểu mẫu.
- Chỉ một tài xế trên mỗi biểu mẫu — nếu những người khác nhau lái xe cho bạn, hãy nộp biểu mẫu riêng cho mỗi tài xế.
- Nộp biểu mẫu đã hoàn thành trong vòng 30 ngày sau cuộc hẹn. Nếu liệt kê nhiều cuộc hẹn, thời hạn 30 ngày bắt đầu từ ngày sớm nhất trên biểu mẫu.
- Thanh toán sẽ được gửi qua bưu điện trong vòng 4 đến 6 tuần sau khi MediDrive nhận được biểu mẫu đã hoàn thành của bạn.
Thông tin Bắt buộc
Đảm bảo các trường này được điền đầy đủ trong mỗi lần nộp biểu mẫu.
Thông tin Thành viên
- Tên Thành viên (như ghi trên thẻ Medicaid)
- Số ID Thành viên
- Địa chỉ Thành viên
- Tên Người nhận thanh toán — người đã lái xe cho thành viên (nhận séc)
Chi tiết Nhật ký Chuyến đi (một hàng cho mỗi chuyến đi)
- Ngày của mỗi chuyến đi
- Giờ hẹn
- Địa chỉ đón
- Địa chỉ trả (cơ sở y tế)
- Số dặm khứ hồi
- Chữ ký bác sĩ/nhà cung cấp cho mỗi chuyến đi
Cam kết
Thành viên phải ký cam kết ở cuối biểu mẫu xác nhận rằng tất cả thông tin là đúng sự thật và chính xác.
Hướng dẫn Điền Biểu mẫu
Hãy tuân thủ cẩn thận các hướng dẫn này. Không tuân thủ có thể dẫn đến từ chối thanh toán.
Nơi Nộp
Gửi biểu mẫu đã hoàn thành qua bưu điện hoặc fax đến Bộ phận Yêu cầu bồi thường MediDrive.
Gửi Bưu điện đến
MediDrive P.O. Box 2310 Glen Allen, VA 23058
Fax
703-951-0444Thời gian Xử lý
4–6 tuần sau khi nhận được biểu mẫu đã hoàn thành
Có thắc mắc?
Mileage Claims Questions
1-833-633-4374Medicaid Reservations
1-800-734-0430FIDE Reservations
1-844-452-9375Hành trình đến sức khỏe tốt hơn