Aetna Better Health of Virginia × MediDrive
Компенсация пробега Журнал поездок и счёт
Загрузите официальную форму компенсации пробега для участников Medicaid Aetna Better Health of Virginia. Получите компенсацию, когда друг, сосед или родственник отвозит вас на медицинские приёмы.
Скачать документы
Скачайте пустую форму, прочитайте письмо для участников с подробными инструкциями и ознакомьтесь с аннотированным примером.
ENEnglish Documents
Скачать пустую форму (PDF)
Официальная пустая форма. Распечатайте, заполните и отправьте по почте для получения компенсации пробега.
Письмо для участников с инструкциями (PDF)
Подробные пошаговые инструкции по заполнению и подаче формы для возмещения расходов.
ESDocumentos en Español
Formulario en Español (PDF)
Spanish version of the mileage reimbursement trip log and invoice form.
Instrucciones en Español (PDF)
Spanish instructions for completing the mileage reimbursement form.
Как это работает
Следуйте этим шагам для подачи заявления на компенсацию пробега.
- 1Позвоните в MediDrive ДО поездки, чтобы получить предварительно одобренный номер поездки.
- 2Попросите вашего друга, соседа или родственника отвезти вас на медицинский приём.
- 3Получите подпись в кабинете врача в журнале поездок на вашем приёме.
- 4Заполните все обязательные поля в журнале поездок для компенсации пробега.
- 5Отправьте заполненную форму по почте в отдел претензий MediDrive Claims. Компенсация обрабатывается в течение 4–6 недель.
Важные советы
Избегайте распространённых ошибок, которые могут задержать или отклонить вашу компенсацию.
Немедленно запишите номер поездки!
Когда вы звоните, чтобы записаться на поездку, вы получите номер поездки. Этот номер обязателен в форме компенсации. Запишите его сразу, как только получите — забыть его является наиболее распространённой причиной отказа.
- Заполните форму полностью, кроме строки "Physician/Clinician Signature" — ваш врач подписывает её на приёме.
- Ваш врач или консультант должен подписать форму как подтверждение того, что вы посетили приём.
- Вы можете перечислить несколько поездок в одной форме.
- Только один водитель на форму — если вас возят разные люди, подавайте отдельную форму для каждого водителя.
- Подайте заполненную форму в течение 30 дней с даты приёма. Если вы указываете несколько приёмов, 30-дневный срок отсчитывается от самой ранней даты в форме.
- Оплата будет отправлена по почте в течение 4–6 недель после получения MediDrive вашей заполненной формы.
Обязательная информация
Убедитесь, что эти поля заполнены при каждой подаче формы.
Информация об участнике
- Имя участника (как указано на карте Medicaid)
- Номер удостоверения участника
- Адрес участника
- Имя получателя — человек, который отвёз участника (получает чек)
Детали журнала поездок (одна строка на поездку)
- Дата каждой поездки
- Время приёма
- Адрес отправления
- Адрес назначения (медицинское учреждение)
- Пробег туда и обратно
- Подпись врача/провайдера для каждой поездки
Удостоверение
Участник должен подписать удостоверение внизу формы, подтверждая, что вся информация является правдивой и точной.
Инструкции по заполнению формы
Следуйте этим инструкциям внимательно. Несоблюдение может привести к отказу в выплате.
Куда отправлять
Отправьте заполненную форму по почте или факсу в отдел претензий MediDrive.
Отправить по почте
MediDrive P.O. Box 2310 Glen Allen, VA 23058
Факс
703-951-0444Время обработки
4–6 недель после получения заполненной формы
Вопросы?
Mileage Claims Questions
1-833-633-4374Medicaid Reservations
1-800-734-0430FIDE Reservations
1-844-452-9375Дорога к лучшему здоровью