Aetna Better Health of Virginia × MediDrive
주행 거리 환급 이동 일지 및 청구서
Aetna Better Health of Virginia Medicaid 회원을 위한 공식 주행 거리 환급 양식을 다운로드하세요. 친구, 이웃 또는 친척이 의료 예약에 데려다줄 때 환급을 받으세요.
문서 다운로드
빈 양식을 다운로드하고, 자세한 지침이 담긴 회원 서신을 읽고, 주석이 달린 예시를 확인하세요.
ENEnglish Documents
ESDocumentos en Español
Formulario en Español (PDF)
Spanish version of the mileage reimbursement trip log and invoice form.
Instrucciones en Español (PDF)
Spanish instructions for completing the mileage reimbursement form.
이용 방법
다음 단계에 따라 주행 거리 환급 청구를 제출하세요.
- 1이동 전에 MediDrive에 전화하여 사전 승인된 이동 번호를 받으세요.
- 2친구, 이웃 또는 친척에게 의료 예약까지 운전을 부탁하세요.
- 3예약 시 의사 사무실에서 이동 일지에 서명을 받으세요.
- 4주행 거리 환급 이동 일지의 모든 필수 항목을 작성하세요.
- 5작성된 양식을 MediDrive Claims로 우편 발송하세요. 환급은 4~6주 내에 처리됩니다.
중요한 팁
환급을 지연시키거나 거부할 수 있는 일반적인 실수를 피하세요.
이동 번호를 즉시 적어두세요!
이동을 예약하기 위해 전화하면 이동 번호를 받게 됩니다. 이 이동 번호는 환급 양식에 필수적으로 기재해야 합니다. 받자마자 바로 적어두세요 — 잊어버리는 것이 거부의 가장 흔한 이유입니다.
- "Physician/Clinician Signature" 공간을 제외한 양식 전체를 작성하세요 — 의사가 진료 예약 시 그곳에 서명합니다.
- 의사 또는 상담사가 진료 예약에 참석했다는 증거로 양식에 서명해야 합니다.
- 한 양식에 여러 이동을 기재할 수 있습니다.
- 양식당 운전자는 한 명만 — 서로 다른 사람이 운전해 주는 경우 각 운전자마다 별도의 양식을 제출하세요.
- 진료 예약 후 30일 이내에 작성된 양식을 제출하세요. 여러 예약을 기재하는 경우 30일 마감은 양식의 가장 이른 날짜부터 시작됩니다.
- MediDrive가 완성된 양식을 받은 후 4~6주 이내에 우편으로 지급됩니다.
필수 정보
양식 제출 시 이 항목들이 모두 작성되었는지 확인하세요.
회원 정보
- 회원 이름 (Medicaid 카드에 표시된 대로)
- 회원 ID 번호
- 회원 주소
- 수취인 이름 — 회원을 운전해 준 사람 (수표 수령인)
이동 일지 세부사항 (이동 1회당 1행)
- 각 이동 날짜
- 예약 시간
- 탑승 주소
- 하차 주소 (의료 시설)
- 왕복 마일
- 각 이동에 대한 제공자/의사 서명
확인서
회원은 양식 하단의 확인서에 서명하여 모든 정보가 사실이며 정확함을 인증해야 합니다.
양식 작성 지침
이 지침을 주의 깊게 따르세요. 미준수 시 지급이 거부될 수 있습니다.
제출처
작성된 양식을 우편 또는 팩스로 MediDrive 청구 부서에 보내세요.
우편 주소
MediDrive P.O. Box 2310 Glen Allen, VA 23058
처리 시간
작성된 양식 수령 후 4~6주
질문이 있으신가요?
Mileage Claims Questions
1-833-633-4374Medicaid Reservations
1-800-734-0430FIDE Reservations
1-844-452-9375더 나은 건강을 향한 여정