Health First Colorado 회원을 위한 마일리지 환급
콜로라도 Medicaid 마일리지 환급 프로그램
친구나 가족이 진료 예약 장소까지 데려다 줄 수 있다면, Health First Colorado가 그 마일리지를 환급해 드립니다. 콜로라도의 표준 요율은 1마일당 0.48달러입니다.
- 종이 양식을 완전히 생략
- 휴대폰에서 바로 운행 기록
- MediDrive 앱으로 마일리지 청구를 더 빠르게 제출
알아두실 점
본인이 직접 운전하시거나 회원을 진료 예약 장소로 데려다 줄 경우 알아두실 사항입니다:
운전할 수 있는 사람
본인, 가족, 친구, 보호자 또는 이웃.
환급 범위
자택에서 의사까지의 가장 짧은 직접 왕복 경로.
마일당 요율
콜로라도 주법에 따라 환급액은 1마일당 0.48달러입니다.
몇 번의 클릭으로 종이 양식 발송을 대체하세요.
MediDrive 앱을 다운로드하세요:
더 간편한 마일리지 청구 방법: MediDrive 앱을 사용하세요.
앱을 사용하면 종이 양식을 인쇄·작성하는 것보다 빠릅니다. 인터넷과 GPS가 작동하는 모바일 기기가 필요합니다.
회원 앱 설치
MediDrive 앱을 다운로드하세요(별도의 운전자 앱은 다운로드하지 마세요). Apple Store(iOS) 또는 Google Play(Android)에서 받을 수 있습니다.
회원 정보 입력
앱을 열고 Health First Colorado 회원 ID(Medicaid ID)와 생년월일을 입력하세요. 보호자도 환자의 프로필을 쉽게 설정할 수 있습니다.
운전자 정보 입력
본인이 운전하시는지 다른 분이 운전하시는지 선택하세요. 운전자의 결제 정보를 입력해 누구에게 송금할지 명확히 해 주세요.
이동 2영업일 전에 예약
진료 예약 2영업일 전에 앱에서 이동을 예약하시고 "Mileage Reimbursement"를 이동 유형으로 선택해 주세요.
이동 완료 및 서명
병원에 도착하시면 앱을 열고 "Arrive & sign"을 누르세요. 병원에서 300야드 이내에 있어야 GPS가 도착을 확인할 수 있습니다.
종이 양식을 선호하시나요?
다음 단계를 따라 주세요
양식을 인쇄해 제출하는 방식이 더 편하시다면, 다음과 같이 진행해 주세요:
운행 번호를 즉시 기록하세요
운행 번호가 없으면 환급 청구를 처리할 수 없습니다.
MediDrive 청구 부서로 전화: 720-844-9610
진료 예약 전에 MediDrive (TTY: 771)로 전화해 운행 번호를 받으세요.
운행 번호를 기록
이 번호 없이는 청구를 처리해 드릴 수 없습니다.
진료 예약 장소로 이동하세요.
본인이 운전하시거나 다른 분이 데려다 주시면 됩니다.
의사의 서명을 받으세요.
병원을 떠나기 전에 의사 또는 간호사에게 양식에 서명을 받아 방문 사실을 증명하세요.
30일 이내에 양식 제출
선명한 사진이나 스캔본을 이메일로 보내 주세요: claimsco@medidrive.com 또는 다음 주소로 우편 발송: MediDrive, 1801 California St., Suite 2400, Denver, CO 80202. 환급은 4~6주 내에 처리됩니다.
양식 제출 전 확인 사항:
모든 필수 항목을 작성하세요.
운행 번호를 기재하세요. 한 양식에 여러 운행을 기록할 수 있습니다.
의사가 양식에 서명하도록 하세요.
양식을 진료 예약 후 30일 이내에 제출하세요.
운전자당 한 장의 양식을 사용하세요.
- 회원 정보: 이름(Medicaid 카드와 동일하게), 회원 ID 번호, 주소.
- 운행 기록: 날짜, 진료 시간, 픽업 주소, 의료기관 주소.
- 마일리지: 운전한 마일 수.
- 서명: 각 운행에 대한 의사의 서명과 양식 하단의 회원 서명.
회원 서명으로 확인
정보가 정확함을 확인하기 위해, 진료를 받으신 본인이 양식 하단에 서명해야 합니다.
양식을 올바르게 작성하기 위한 지침
- 검정 또는 진한 파란색 잉크만 사용하세요.
- 특수 문자, 기호 또는 비라틴 문자(예: #, @, $, ~)는 사용하지 마세요.
- 오기재 시 새 양식으로 처음부터 작성해 주세요. 양식에 줄을 긋거나 형광펜으로 표시하거나 메모를 적지 마세요.
- 약어를 피하고 명확하게 작성하세요.
- 단어 사이에 충분한 공간을 두어 모든 정보를 알아보기 쉽게 인쇄해 주세요.
- 양식의 제목 부분 위나 그 위에 글을 쓰지 마세요.
- 양식을 빠짐없이 작성하세요. 의사가 작성해야 하는 부분 외에는 필수 항목을 비워두지 마세요.
- 양식의 글자 방향이 올바른지 확인하세요(거꾸로 또는 옆으로 두지 마세요).
마일리지 환급용 종이 양식 제출처
우편 주소
MediDrive, 1801 California St., Suite 2400, Denver, CO 80202
다운로드 가능한 문서
아래의 빈 문서를 인쇄해 수동으로 청구를 추적해 보세요. 작성 예시를 참고해 본인 정보를 정확히 기입했는지 확인하세요.
마일리지 환급 청구에 MediDrive 앱을 사용하시면 이 문서들을 인쇄하실 필요가 없습니다.
영문 문서
이 양식을 인쇄·작성하여 우편으로 보내 주행 거리 환급을 신청하세요.
환급 양식 작성 및 제출 안내.
환급 양식의 항목을 작성하는 방법 예시.
Documentos en Español
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