Aetna Better Health of Virginia × MediDrive
Remboursement kilométrique Journal de trajets et facture
Téléchargez le formulaire officiel de remboursement kilométrique pour les membres Medicaid d'Aetna Better Health of Virginia. Obtenez un remboursement lorsqu'un ami, voisin ou parent vous conduit à vos rendez-vous médicaux.
Télécharger les documents
Téléchargez le formulaire vierge, lisez la lettre aux membres avec les instructions détaillées et consultez l'exemple annoté.
ENEnglish Documents
Télécharger le formulaire vierge (PDF)
Le formulaire officiel vierge. Imprimez, complétez et envoyez par courrier pour réclamer votre remboursement kilométrique.
Lettre aux membres avec instructions (PDF)
Instructions détaillées étape par étape pour remplir et soumettre le formulaire de remboursement.
ESDocumentos en Español
Formulario en Español (PDF)
Spanish version of the mileage reimbursement trip log and invoice form.
Instrucciones en Español (PDF)
Spanish instructions for completing the mileage reimbursement form.
Comment ça marche
Suivez ces étapes pour soumettre votre demande de remboursement kilométrique.
- 1Appelez MediDrive AVANT le trajet pour obtenir un numéro de trajet pré-autorisé.
- 2Demandez à votre ami, voisin ou parent de vous conduire à votre rendez-vous médical.
- 3Faites signer le journal de trajet par le cabinet du médecin lors de votre rendez-vous.
- 4Remplissez tous les champs obligatoires du journal de trajets de remboursement kilométrique.
- 5Envoyez le formulaire complété par courrier à MediDrive Claims. Le remboursement est traité sous 4 à 6 semaines.
Conseils importants
Évitez les erreurs courantes qui peuvent retarder ou refuser votre remboursement.
Notez votre numéro de trajet immédiatement !
Lorsque vous appelez pour planifier votre trajet, vous recevrez un numéro de trajet. Ce numéro de trajet est obligatoire sur le formulaire de remboursement. Notez-le dès que vous le recevez — l'oublier est la raison la plus courante de refus.
- Remplissez le formulaire entier sauf l'espace "Physician/Clinician Signature" — votre médecin signe lors de votre rendez-vous.
- Votre médecin ou conseiller doit signer le formulaire comme preuve que vous avez assisté à votre rendez-vous.
- Vous pouvez lister plusieurs trajets sur un seul formulaire.
- Un seul conducteur par formulaire — si différentes personnes vous conduisent, soumettez un formulaire séparé pour chaque conducteur.
- Soumettez votre formulaire complété dans les 30 jours suivant le rendez-vous. Si vous listez plusieurs rendez-vous, le délai de 30 jours commence à partir de la date la plus ancienne sur le formulaire.
- Le paiement sera envoyé par courrier dans les 4 à 6 semaines après que MediDrive reçoit votre formulaire complété.
Informations requises
Assurez-vous que ces champs sont remplis pour chaque soumission de formulaire.
Informations du membre
- Nom du membre (tel qu'il apparaît sur la carte Medicaid)
- Numéro d'identification du membre
- Adresse du membre
- Nom du bénéficiaire — la personne qui a conduit le membre (reçoit le chèque)
Détails du journal de trajets (une ligne par trajet)
- Date de chaque trajet
- Heure du rendez-vous
- Adresse de prise en charge
- Adresse de destination (établissement médical)
- Kilomètres aller-retour
- Signature du prestataire/médecin pour chaque trajet
Attestation
Le membre doit signer l'attestation au bas du formulaire certifiant que toutes les informations sont véridiques et exactes.
Directives de remplissage du formulaire
Suivez attentivement ces directives. Le non-respect peut entraîner un refus de paiement.
Où soumettre
Envoyez le formulaire complété par courrier ou fax au département des réclamations MediDrive.
Envoyer par courrier à
MediDrive P.O. Box 2310 Glen Allen, VA 23058
Fax
703-951-0444Délai de traitement
4 à 6 semaines après réception du formulaire complété
Des questions ?
Mileage Claims Questions
1-833-633-4374Medicaid Reservations
1-800-734-0430FIDE Reservations
1-844-452-9375Le chemin vers une meilleure santé