Aetna Better Health of Virginia × MediDrive
Reembolso por Millaje Registro de Viajes y Factura
Descargue el formulario oficial de reembolso por millaje para miembros de Medicaid de Aetna Better Health of Virginia. Obtenga reembolso cuando un amigo, vecino o familiar lo lleve a citas médicas.
Descargar Documentos
Descargue el formulario en blanco, lea la carta para miembros con instrucciones detalladas y vea el ejemplo con anotaciones.
ENEnglish Documents
Descargar Formulario en Blanco (PDF)
El formulario oficial en blanco. Imprima, complete y envíe por correo para reclamar su reembolso por millaje.
Carta para Miembros con Instrucciones (PDF)
Instrucciones detalladas paso a paso para completar y enviar el formulario de reembolso.
ESDocumentos en Español
Formulario en Español (PDF)
Spanish version of the mileage reimbursement trip log and invoice form.
Instrucciones en Español (PDF)
Spanish instructions for completing the mileage reimbursement form.
Cómo Funciona
Siga estos pasos para presentar su reclamo de reembolso por millaje.
- 1Llame a MediDrive ANTES del viaje para obtener un número de viaje preautorizado.
- 2Haga que su amigo, vecino o familiar lo lleve a su cita médica.
- 3Obtenga la firma del consultorio médico en el registro de viaje en su cita.
- 4Complete todos los campos requeridos en el Registro de Viajes de Reembolso por Millaje.
- 5Envíe el formulario completado por correo a MediDrive Claims. El reembolso se procesa en 4–6 semanas.
Consejos Importantes
Evite errores comunes que pueden retrasar o negar su reembolso.
¡Anote su número de viaje de inmediato!
Cuando llame para programar su viaje, recibirá un número de viaje. Este número de viaje es obligatorio en el formulario de reembolso. Anótelo tan pronto como lo reciba: olvidarlo es la razón más común de rechazo.
- Complete el formulario completo excepto el espacio de "Physician/Clinician Signature" — su médico firma eso en su cita.
- Su médico o consejero debe firmar el formulario como prueba de que asistió a su cita.
- Puede listar múltiples viajes en un formulario.
- Solo un conductor por formulario — si diferentes personas lo llevan, envíe un formulario separado por cada conductor.
- Envíe su formulario completado dentro de los 30 días posteriores a la cita. Si lista múltiples citas, el plazo de 30 días comienza desde la fecha más temprana en el formulario.
- El pago se enviará por correo dentro de 4 a 6 semanas después de que MediDrive reciba su formulario completado.
Información Requerida
Asegúrese de que estos campos estén completos en cada envío de formulario.
Información del Miembro
- Nombre del Miembro (como aparece en la tarjeta de Medicaid)
- Número de ID del Miembro
- Dirección del Miembro
- Nombre del Beneficiario — la persona que condujo al miembro (recibe el cheque)
Detalles del Registro de Viajes (una fila por viaje)
- Fecha de cada viaje
- Hora de la cita
- Dirección de recogida
- Dirección de destino (centro médico)
- Millas de ida y vuelta
- Firma del proveedor/médico para cada viaje
Declaración Jurada
El miembro debe firmar la declaración jurada en la parte inferior del formulario certificando que toda la información es verdadera y precisa.
Pautas para Completar el Formulario
Siga estas pautas cuidadosamente. El incumplimiento puede resultar en la denegación del pago.
Dónde Enviar
Envíe por correo o fax el formulario completado al Departamento de Reclamos de MediDrive.
Enviar por Correo a
MediDrive P.O. Box 2310 Glen Allen, VA 23058
Fax
703-951-0444Tiempo de Procesamiento
4–6 semanas después de recibir el formulario completado
¿Preguntas?
Mileage Claims Questions
1-833-633-4374Medicaid Reservations
1-800-734-0430FIDE Reservations
1-844-452-9375El Camino hacia una Mejor Salud