Aetna Better Health of Virginia × MediDrive
استرداد الأميال سجل الرحلات والفاتورة
قم بتنزيل نموذج استرداد الأميال الرسمي لأعضاء Medicaid في Aetna Better Health of Virginia. احصل على استرداد عندما يقودك صديق أو جار أو قريب إلى مواعيدك الطبية.
تنزيل المستندات
قم بتنزيل النموذج الفارغ، واقرأ رسالة العضو مع التعليمات التفصيلية، وشاهد المثال المشروح.
ENEnglish Documents
تنزيل النموذج الفارغ (PDF)
هذا هو النموذج الرسمي الفارغ. اطبعه واملأه وأرسله بالبريد للمطالبة باسترداد الأميال.
رسالة العضو مع التعليمات (PDF)
تعليمات مفصلة خطوة بخطوة لإكمال وتقديم نموذج الاسترداد.
ESDocumentos en Español
Formulario en Español (PDF)
Spanish version of the mileage reimbursement trip log and invoice form.
Instrucciones en Español (PDF)
Spanish instructions for completing the mileage reimbursement form.
كيف يعمل
اتبع هذه الخطوات لتقديم مطالبة استرداد الأميال.
- 1اتصل بـ MediDrive قبل الرحلة للحصول على رقم رحلة مُعتمد مسبقًا.
- 2اطلب من صديقك أو جارك أو قريبك أن يقودك إلى موعدك الطبي.
- 3احصل على توقيع عيادة الطبيب على سجل الرحلة في موعدك.
- 4أكمل جميع الحقول المطلوبة في سجل رحلات استرداد الأميال.
- 5أرسل النموذج المكتمل بالبريد إلى MediDrive Claims. يتم معالجة الاسترداد خلال 4-6 أسابيع.
نصائح مهمة
تجنب الأخطاء الشائعة التي قد تؤخر طلب استردادك أو ترفضه.
اكتب رقم رحلتك فورًا!
عندما تتصل لتحديد موعد رحلتك، ستحصل على رقم رحلة. هذا الرقم مطلوب في نموذج الاسترداد. اكتبه بمجرد الحصول عليه — نسيانه هو السبب الأكثر شيوعًا للرفض.
- أكمل النموذج بالكامل باستثناء خانة "Physician/Clinician Signature" — يوقع طبيبك في تلك الخانة عند موعدك.
- يجب على طبيبك أو مستشارك التوقيع على النموذج كدليل على حضورك لموعدك.
- يمكنك إدراج رحلات متعددة في نموذج واحد.
- سائق واحد فقط لكل نموذج — إذا قادك أشخاص مختلفون، قدّم نموذجًا منفصلًا لكل سائق.
- قدّم نموذجك المكتمل خلال 30 يومًا من الموعد. إذا كنت تدرج مواعيد متعددة، يبدأ الموعد النهائي لـ 30 يومًا من أقدم تاريخ في النموذج.
- سيُرسَل الدفع بالبريد خلال 4 إلى 6 أسابيع بعد أن تتلقى MediDrive نموذجك المكتمل.
المعلومات المطلوبة
تأكد من إكمال هذه الحقول في كل تقديم للنموذج.
معلومات العضو
- اسم العضو (كما يظهر على بطاقة Medicaid)
- رقم هوية العضو
- عنوان العضو
- اسم المستفيد — الشخص الذي قاد العضو (يستلم الشيك)
تفاصيل سجل الرحلات (صف واحد لكل رحلة)
- تاريخ كل رحلة
- وقت الموعد
- عنوان الاستلام
- عنوان الوصول (المرفق الطبي)
- أميال الذهاب والإياب
- توقيع المزود/الطبيب لكل رحلة
إقرار
يجب على العضو التوقيع على الإقرار في أسفل النموذج للتصديق على أن جميع المعلومات صحيحة ودقيقة.
إرشادات استكمال النموذج
اتبع هذه الإرشادات بعناية. قد يؤدي عدم الامتثال إلى رفض الدفع.
أين تقدم
أرسل النموذج المكتمل بالبريد أو الفاكس إلى قسم مطالبات MediDrive.
أرسل بالبريد إلى
MediDrive P.O. Box 2310 Glen Allen, VA 23058
فاكس
703-951-0444البريد الإلكتروني
claimsva@medidrive.comوقت المعالجة
4-6 أسابيع بعد استلام النموذج المكتمل
أسئلة؟
Mileage Claims Questions
1-833-633-4374Medicaid Reservations
1-800-734-0430FIDE Reservations
1-844-452-9375الرحلة نحو صحة أفضل