تعويض الأميال لأعضاء Health First Colorado
برنامج تعويض أميال Medicaid في كولورادو
إذا كان بإمكان صديق أو أحد أفراد العائلة إيصالك إلى المواعيد الطبية، فإن Health First Colorado يعوّضه عن الأميال. التعريفة القياسية لكولورادو هي 0.48 دولار للميل.
- تجاوز النماذج الورقية تماماً
- سجّل رحلاتك مباشرة من هاتفك
- قدّم مطالبات الأميال بشكل أسرع عبر تطبيق MediDrive
أمور يجب معرفتها
إذا كنت ستقود بنفسك أو ستوصل عضواً إلى موعد طبي، فإليك ما يجب أن تعرفه:
من يمكنه القيادة
أنت، أو أحد أفراد العائلة، أو صديق، أو مقدم رعاية، أو جار.
ما الذي يُغطى
أقصر طريق مباشر من منزلك إلى الطبيب والعودة.
السعر لكل ميل
وفقاً لقانون ولاية كولورادو، يبلغ التعويض 0.48 دولار لكل ميل.
استبدل النماذج البريدية بنقرات قليلة.
نزّل تطبيق MediDrive:
طريقة أبسط لتقديم مطالبات الأميال: استخدم تطبيق MediDrive.
استخدام التطبيق أسرع من طباعة وملء النماذج الورقية. ستحتاج إلى جهاز جوال مع إنترنت وتشغيل GPS.
ثبّت تطبيق الأعضاء
نزّل تطبيق MediDrive (لا تنزّل تطبيق السائق المنفصل) من App Store (iOS) أو Google Play (Android).
أدخل بيانات العضوية
افتح التطبيق وأدخل رقم عضويتك في Health First Colorado (رقم Medicaid) وتاريخ ميلادك. يمكن لمقدمي الرعاية إعداد ملفات لمرضاهم بسهولة.
أدخل بيانات السائق
حدّد ما إذا كنت ستقود بنفسك أو سيقود شخص آخر. أدخل بيانات الدفع للسائق لنعرف بالضبط إلى من نرسل المبلغ.
احجز رحلتك قبل يومي عمل
احجز رحلتك في التطبيق قبل موعدك الطبي بيومي عمل واختر «Mileage Reimbursement» كنوع للرحلة.
أكمل الرحلة ووقّع
عند وصولك إلى الطبيب، افتح التطبيق واضغط على «Arrive & sign». يجب أن تكون على بعد أقل من 300 ياردة من عيادة الطبيب حتى يتمكن GPS من التحقق من وجودك.
هل تفضّل النماذج الورقية؟
اتبع هذه الخطوات
إذا كنت أكثر اعتياداً على طباعة النموذج وتقديمه، فإليك ما عليك فعله:
سجّل رقم الرحلة فوراً
لا يمكن معالجة مطالبتك دون رقم رحلة.
اتصل بقسم مطالبات MediDrive: 720-844-9610
اتصل بـ MediDrive على (TTY: 771) قبل موعدك للحصول على رقم رحلة.
سجّل رقم الرحلة
لا يمكننا دفع مطالبتك دون هذا الرقم.
اذهب إلى موعدك.
قُد بنفسك أو دع شخصاً آخر يوصلك.
احصل على توقيع الطبيب.
اطلب من الطبيب أو الممرض توقيع النموذج قبل مغادرة العيادة كدليل على وجودك.
أرسل النموذج خلال 30 يوماً
أرسل صورة واضحة أو نسخة ممسوحة بالبريد الإلكتروني إلى claimsco@medidrive.com أو أرسله بالبريد إلى هذا العنوان: MediDrive, 1801 California St., Suite 2400, Denver, CO 80202. تُعالَج عملية التعويض خلال 4-6 أسابيع.
قبل تقديم النموذج:
أكمل جميع الحقول المطلوبة.
أدرج رقم رحلتك. يمكنك إدراج عدة رحلات في نموذج واحد.
تأكد من أن الطبيب يوقّع النموذج.
أرسل النموذج خلال 30 يوماً من الموعد.
استخدم نموذجاً واحداً لكل سائق.
- بيانات العضو: الاسم (كما يظهر على بطاقة Medicaid)، رقم العضوية، والعنوان.
- تفاصيل سجل الرحلة: التاريخ، وقت الموعد، عنوان الاستلام، وعنوان المنشأة الطبية.
- الأميال: عدد الأميال المقطوعة.
- التوقيعات: توقيع الطبيب لكل رحلة وتوقيع العضو في الأسفل.
توقيع العضو كتأكيد
لتأكيد صحة المعلومات، يجب على الشخص الذي عاينه الطبيب أن يوقّع في أسفل النموذج.
إرشادات تعبئة النموذج بشكل صحيح
- استخدم الحبر الأسود أو الأزرق الداكن فقط.
- لا تستخدم رموزاً خاصة أو حروفاً غير لاتينية (مثل #, @, $, ~).
- إذا أخطأت، ابدأ بنموذج جديد. لا تشطب أو تظلّل أو تكتب تعليقات على النموذج.
- اكتب بوضوح وتجنّب الاختصارات.
- اكتب جميع المعلومات بوضوح مع ترك مسافات كافية بين الكلمات لسهولة القراءة.
- لا تكتب فوق أو أعلى أقسام عنوان النموذج.
- املأ النموذج بالكامل. لا تترك أي حقل مطلوب فارغاً، باستثناء ما يجب على الطبيب ملؤه.
- تأكد من أن نص النموذج بالاتجاه الصحيح (ليس مقلوباً أو على الجانب).
أين تقدّم نماذج تعويض الأميال الورقية
البريد الإلكتروني
العنوان البريدي
MediDrive, 1801 California St., Suite 2400, Denver, CO 80202
مستندات للتنزيل
اطبع المستند الفارغ أدناه لبدء تتبع مطالبتك يدوياً. اطّلع على عيّنة مكتملة لتتأكد من ملء بياناتك بشكل صحيح.
إذا كنت تستخدم تطبيق MediDrive لتقديم مطالبات تعويض الأميال، فلا تحتاج إلى طباعة هذه المستندات.
مستندات باللغة الإنجليزية
اطبع هذا النموذج واملأه وأرسله بالبريد للمطالبة بتعويض الأميال.
تعليمات لإكمال نموذج التعويض وتقديمه.
مثال على كيفية تعبئة حقول نموذج التعويض.
Documentos en Español
Imprima, complete y envíe este formulario para solicitar el reembolso de su kilometraje.
Instrucciones para completar y enviar el formulario de reembolso.
Instrucciones para completar y enviar el formulario de reembolso.