Hoàn trả quãng đường cho thành viên Health First Colorado
Chương trình Hoàn trả quãng đường Medicaid Colorado
Nếu một người bạn hoặc người thân có thể chở bạn đến các cuộc hẹn y tế, Health First Colorado sẽ hoàn trả quãng đường cho họ. Mức tiêu chuẩn của Colorado là 0,48 USD mỗi dặm.
- Bỏ hẳn các biểu mẫu giấy
- Ghi lại chuyến đi trực tiếp từ điện thoại
- Nộp yêu cầu hoàn trả nhanh hơn bằng ứng dụng MediDrive
Điều bạn cần biết
Nếu bạn tự lái xe hoặc đưa một thành viên đến cuộc hẹn với bác sĩ, đây là những điều bạn cần biết:
Ai có thể lái
Bạn, người thân, bạn bè, người chăm sóc hoặc hàng xóm.
Phạm vi được chi trả
Tuyến đường ngắn nhất, trực tiếp từ nhà bạn đến bác sĩ và về.
Giá mỗi dặm
Theo luật bang Colorado, mức hoàn trả là 0,48 USD mỗi dặm.
Thay thế việc gửi biểu mẫu giấy chỉ trong vài lần nhấp.
Tải ứng dụng MediDrive:
Cách đơn giản hơn để nộp yêu cầu hoàn trả: Sử dụng ứng dụng MediDrive.
Sử dụng ứng dụng nhanh hơn việc in và điền biểu mẫu giấy. Bạn cần một thiết bị di động có internet và đã bật GPS.
Cài đặt ứng dụng thành viên
Tải ứng dụng MediDrive (không tải ứng dụng dành cho tài xế) từ Apple Store (iOS) hoặc Google Play (Android).
Thêm thông tin thành viên
Mở ứng dụng và nhập số ID thành viên Health First Colorado (Medicaid ID) cùng ngày sinh. Người chăm sóc có thể dễ dàng tạo hồ sơ cho người bệnh.
Thêm thông tin tài xế
Chọn bạn tự lái hay người khác lái. Nhập thông tin thanh toán của tài xế để chúng tôi biết chính xác cần chuyển tiền cho ai.
Đặt chuyến trước 2 ngày làm việc
Lên lịch chuyến đi trong ứng dụng hai ngày làm việc trước cuộc hẹn và chọn "Mileage Reimbursement" làm loại chuyến.
Hoàn tất chuyến đi và ký
Khi đến phòng khám, mở ứng dụng và nhấn "Arrive & sign". Bạn cần ở trong phạm vi 300 yard so với phòng khám để GPS có thể xác minh.
Bạn thích biểu mẫu giấy?
Hãy làm theo các bước sau
Nếu bạn quen với việc in biểu mẫu và nộp, đây là những gì bạn cần làm:
Ghi lại số chuyến đi ngay lập tức
Không thể xử lý yêu cầu hoàn trả nếu thiếu số chuyến đi.
Gọi bộ phận yêu cầu của MediDrive: 720-844-9610
Gọi cho MediDrive theo số (TTY: 771) trước cuộc hẹn để nhận số chuyến đi.
Ghi lại số chuyến đi
Chúng tôi không thể thanh toán yêu cầu của bạn nếu không có số này.
Đến cuộc hẹn.
Tự lái hoặc nhờ người khác chở.
Lấy chữ ký bác sĩ.
Hãy nhờ bác sĩ hoặc y tá ký biểu mẫu trước khi rời phòng khám để chứng minh bạn đã có mặt.
Nộp biểu mẫu trong vòng 30 ngày
Gửi ảnh hoặc bản quét rõ ràng qua email tới claimsco@medidrive.com hoặc gửi qua bưu điện tới địa chỉ: MediDrive, 1801 California St., Suite 2400, Denver, CO 80202. Việc hoàn trả được xử lý trong 4-6 tuần.
Trước khi nộp biểu mẫu:
Hoàn thành tất cả các trường bắt buộc.
Bao gồm số chuyến đi. Bạn có thể ghi nhiều chuyến trên cùng một biểu mẫu.
Đảm bảo bác sĩ ký biểu mẫu.
Nộp biểu mẫu trong vòng 30 ngày sau cuộc hẹn.
Dùng một biểu mẫu cho mỗi tài xế.
- Thông tin thành viên: Họ tên (như trên thẻ Medicaid), số ID thành viên và địa chỉ.
- Nhật ký chuyến đi: Ngày, giờ hẹn, địa chỉ đón và địa chỉ cơ sở y tế.
- Quãng đường: Số dặm đã đi.
- Chữ ký: Chữ ký của bác sĩ cho mỗi chuyến và chữ ký của thành viên ở cuối biểu mẫu.
Chữ ký của thành viên để xác nhận
Để xác nhận thông tin là chính xác, người được bác sĩ thăm khám cần ký ở cuối biểu mẫu.
Hướng dẫn điền biểu mẫu đúng cách
- Chỉ dùng mực đen hoặc xanh đậm.
- Không dùng ký tự đặc biệt, biểu tượng hoặc chữ viết phi Latinh (ví dụ: #, @, $, ~).
- Nếu sai, hãy bắt đầu lại với biểu mẫu mới. Không gạch chéo, tô sáng hoặc ghi chú trên biểu mẫu.
- Viết rõ ràng và tránh viết tắt.
- In rõ tất cả thông tin với khoảng cách giữa các từ đủ để dễ đọc.
- Không viết đè lên hoặc phía trên các phần tiêu đề của biểu mẫu.
- Điền đầy đủ biểu mẫu. Không để trống bất kỳ trường bắt buộc nào, ngoại trừ phần do bác sĩ điền.
- Đảm bảo nội dung biểu mẫu hướng đúng (không lộn ngược hoặc nằm ngang).
Nơi nộp biểu mẫu giấy hoàn trả quãng đường
Địa chỉ bưu điện
MediDrive, 1801 California St., Suite 2400, Denver, CO 80202
Tài liệu để tải xuống
In tài liệu trống bên dưới để bắt đầu theo dõi yêu cầu thủ công. Xem mẫu đã điền sẵn của chúng tôi để bảo đảm điền thông tin đúng.
Nếu bạn sử dụng ứng dụng MediDrive để nộp yêu cầu hoàn trả quãng đường, bạn không cần phải in các tài liệu này.
Tài liệu tiếng Anh
In, điền và gửi mẫu này qua bưu điện để yêu cầu hoàn trả quãng đường.
Hướng dẫn hoàn thành và nộp mẫu hoàn trả.
Ví dụ về cách điền các trường trên mẫu hoàn trả.
Documentos en Español
Imprima, complete y envíe este formulario para solicitar el reembolso de su kilometraje.
Instrucciones para completar y enviar el formulario de reembolso.
Instrucciones para completar y enviar el formulario de reembolso.