Компенсация пробега для участников Health First Colorado
Программа компенсации пробега Medicaid в Колорадо
Если друг или родственник может отвезти вас к врачу, Health First Colorado возместит ему пробег. Стандартная ставка для Колорадо — $0,48 за милю.
- Полностью забудьте о бумажных формах
- Записывайте поездки прямо с телефона
- Подавайте заявки на компенсацию быстрее через приложение MediDrive
Что нужно знать
Если вы везёте сами себя или участника к врачу, вот что важно знать:
Кто может везти
Вы, родственник, друг, опекун или сосед.
Что покрывается
Кратчайший прямой маршрут от вашего дома до врача и обратно.
Ставка за милю
По закону штата Колорадо компенсация составляет $0,48 за милю.
Замените бумажные формы парой кликов.
Скачайте приложение MediDrive:
Проще способ подать заявку на компенсацию: используйте приложение MediDrive.
Приложение быстрее, чем печать и заполнение бумаг. Нужен телефон с интернетом и включённым GPS.
Установите приложение для участников
Скачайте приложение MediDrive (не отдельное приложение для водителей) из Apple Store (iOS) или Google Play (Android).
Заполните данные участника
Откройте приложение и введите номер участника Health First Colorado (ваш Medicaid ID) и дату рождения. Опекуны могут легко создать профили своих подопечных.
Заполните данные водителя
Выберите, везёте ли вы сами или кто-то другой. Введите платёжные данные водителя — чтобы мы знали, кому отправить деньги.
Забронируйте поездку за 2 рабочих дня
Запланируйте поездку в приложении за два рабочих дня до приёма и выберите «Mileage Reimbursement» в качестве типа поездки.
Завершите поездку и подпишите
По прибытии к врачу откройте приложение и нажмите «Arrive & sign». Нужно находиться в радиусе 300 ярдов от кабинета, чтобы GPS подтвердил ваше присутствие.
Предпочитаете бумажные формы?
Следуйте этим шагам
Если вам привычнее распечатать и отправить форму, вот что нужно сделать:
Сразу запишите номер поездки
Заявку на компенсацию нельзя обработать без номера поездки.
Позвоните в отдел заявок MediDrive: 720-844-9610
Позвоните в MediDrive по номеру (TTY: 771) до приёма, чтобы получить номер поездки.
Запишите номер поездки
Без этого номера мы не сможем оплатить вашу заявку.
Поезжайте на приём.
Сами или попросите кого-то отвезти вас.
Получите подпись врача.
Попросите врача или медсестру подписать форму до выхода из кабинета как подтверждение визита.
Отправьте форму в течение 30 дней
Отправьте чёткое фото или скан по email на claimsco@medidrive.com или отправьте бумажную форму по адресу: MediDrive, 1801 California St., Suite 2400, Denver, CO 80202. Компенсация обрабатывается за 4–6 недель.
Перед отправкой формы:
Заполните все обязательные поля.
Укажите номер поездки. В одной форме можно перечислить несколько поездок.
Убедитесь, что врач подписал форму.
Отправьте форму в течение 30 дней после приёма.
Используйте одну форму на одного водителя.
- Данные участника: имя (как на карте Medicaid), номер участника и адрес.
- Журнал поездки: дата, время приёма, адрес посадки, адрес медицинского учреждения.
- Пробег: количество пройденных миль.
- Подписи: подпись врача для каждой поездки и подпись участника внизу формы.
Подпись участника как подтверждение
Чтобы подтвердить корректность данных, человек, которого осмотрел врач, должен поставить подпись внизу формы.
Правила заполнения формы
- Используйте только чёрные или тёмно-синие чернила.
- Не используйте спецсимволы или нелатинские знаки (например, #, @, $, ~).
- Если ошиблись, начните с новой формы. Не зачёркивайте, не выделяйте и не комментируйте.
- Пишите разборчиво, избегайте сокращений.
- Печатайте всю информацию чётко, с достаточным интервалом между словами.
- Не пишите поверх или над секциями с заголовками.
- Заполните форму полностью. Не оставляйте обязательные поля пустыми, кроме тех, что заполняет врач.
- Убедитесь, что текст ориентирован правильно (не вверх ногами, не боком).
Куда отправлять бумажные формы для компенсации пробега
Почтовый адрес
MediDrive, 1801 California St., Suite 2400, Denver, CO 80202
Документы для скачивания
Распечатайте пустой документ ниже, чтобы вручную отслеживать заявку. Посмотрите наш образец с заполненными полями, чтобы убедиться, что вы вносите данные правильно.
Если вы используете приложение MediDrive для подачи заявок на компенсацию, печатать ничего не нужно.
Документы на английском
Распечатайте, заполните и отправьте этот бланк по почте, чтобы получить компенсацию пробега.
Инструкции по заполнению и подаче формы компенсации.
Пример того, как заполнять поля формы компенсации.
Documentos en Español
Imprima, complete y envíe este formulario para solicitar el reembolso de su kilometraje.
Instrucciones para completar y enviar el formulario de reembolso.
Instrucciones para completar y enviar el formulario de reembolso.