Remboursement kilométrique pour les membres Health First Colorado
Programme de remboursement kilométrique Medicaid du Colorado
Si un ami ou un proche peut vous conduire à vos rendez-vous médicaux, Health First Colorado rembourse leur kilométrage. Le tarif standard pour le Colorado est de 0,48 $ par mile.
- Plus besoin de formulaires papier
- Enregistrez vos trajets directement depuis votre téléphone
- Soumettez vos demandes plus rapidement avec l'application MediDrive
Ce qu'il faut savoir
Si vous conduisez vous-même ou conduisez un membre à un rendez-vous médical, voici ce que vous devez savoir :
Qui peut conduire
Vous, un proche, un ami, un aidant ou un voisin.
Ce qui est couvert
L'itinéraire direct le plus court entre votre domicile et le médecin, aller-retour.
Tarif par mile
Selon la loi du Colorado, le remboursement est de 0,48 $ par mile.
Remplacez l'envoi de formulaires papier en quelques clics.
Téléchargez l'application MediDrive :
Une manière plus simple de soumettre des demandes : utilisez l'application MediDrive.
Utiliser l'application est plus rapide que d'imprimer et remplir les formulaires papier. Il vous faut un appareil mobile avec internet et le GPS activé.
Installez notre application membre
Téléchargez l'application MediDrive (ne téléchargez pas l'application Conducteur séparée) depuis Apple Store (iOS) ou Google Play (Android).
Ajoutez vos informations de membre
Ouvrez l'application et saisissez votre numéro de membre Health First Colorado (Medicaid ID) et votre date de naissance. Les aidants peuvent facilement configurer des profils pour leurs patients.
Ajoutez les informations du chauffeur
Indiquez si vous conduisez vous-même ou si quelqu'un d'autre conduit. Saisissez les informations de paiement du chauffeur pour que nous sachions exactement à qui envoyer l'argent.
Réservez votre trajet 2 jours ouvrables à l'avance
Planifiez votre trajet dans l'application deux jours ouvrables avant votre rendez-vous et sélectionnez « Mileage Reimbursement » comme type de trajet.
Terminez le trajet et signez
À l'arrivée chez le médecin, ouvrez l'application et appuyez sur « Arrive & sign ». Vous devez être à moins de 300 yards du cabinet pour que le GPS vérifie votre présence.
Vous préférez les formulaires papier ?
Suivez ces étapes
Si vous êtes plus à l'aise avec l'impression et l'envoi du formulaire, voici ce qu'il faut faire :
Notez immédiatement votre numéro de trajet
Votre demande de remboursement ne peut être traitée sans numéro de trajet.
Appelez le service des demandes MediDrive : 720-844-9610
Appelez MediDrive au (TTY : 771) avant votre rendez-vous pour obtenir un numéro de trajet.
Notez votre numéro de trajet
Nous ne pouvons pas payer votre demande sans ce numéro.
Allez à votre rendez-vous.
Conduisez vous-même ou faites-vous conduire par quelqu'un d'autre.
Obtenez la signature de votre médecin.
Demandez au médecin ou à l'infirmier de signer le formulaire avant de quitter le cabinet pour prouver votre présence.
Soumettez votre formulaire dans les 30 jours
Envoyez par e-mail une photo ou un scan clair à claimsco@medidrive.com ou postez-le à : MediDrive, 1801 California St., Suite 2400, Denver, CO 80202. Le remboursement est traité dans un délai de 4 à 6 semaines.
Avant de soumettre votre formulaire :
Remplissez tous les champs obligatoires.
Indiquez votre numéro de trajet. Vous pouvez lister plusieurs trajets sur un même formulaire.
Assurez-vous que le médecin signe le formulaire.
Soumettez le formulaire dans les 30 jours suivant le rendez-vous.
Utilisez un formulaire par chauffeur.
- Coordonnées du membre : nom (tel qu'il figure sur votre carte Medicaid), numéro d'identification du membre et adresse.
- Détails du journal de trajet : date, heure du rendez-vous, adresse de prise en charge et adresse de l'établissement médical.
- Kilométrage : nombre de miles parcourus.
- Signatures : signature du médecin pour chaque trajet et signature du membre en bas du formulaire.
Signature du membre comme confirmation
Pour confirmer que les informations sont correctes, la personne examinée par le médecin doit signer en bas du formulaire.
Consignes pour remplir le formulaire correctement
- Utilisez uniquement de l'encre noire ou bleu foncé.
- N'utilisez pas de caractères spéciaux, de symboles ou d'écriture non latine (ex. #, @, $, ~).
- Si vous faites une erreur, recommencez sur un nouveau formulaire. Ne raturez pas, ne surlignez pas et n'annotez pas le formulaire.
- Écrivez clairement et évitez les abréviations.
- Imprimez clairement toutes les informations avec suffisamment d'espace entre les mots pour faciliter la lisibilité.
- N'écrivez pas par-dessus ou au-dessus des sections de titre du formulaire.
- Remplissez tout le formulaire. Ne laissez pas de champs obligatoires vides, sauf ceux que le médecin doit remplir.
- Veillez à ce que le texte du formulaire soit orienté correctement (pas à l'envers ni de côté).
Où soumettre les formulaires papier de remboursement kilométrique
Adresse postale
MediDrive, 1801 California St., Suite 2400, Denver, CO 80202
Documents à télécharger
Imprimez le document vierge ci-dessous pour commencer à suivre votre demande manuellement. Consultez notre exemple rempli pour vous assurer de bien remplir vos informations.
Si vous utilisez l<b>application MediDrive</b> pour soumettre des demandes de remboursement kilométrique, vous n'avez pas besoin d'imprimer ces documents.
Documents en anglais
Imprimez, remplissez et envoyez ce formulaire par courrier pour demander votre remboursement kilométrique.
Instructions pour remplir et soumettre le formulaire de remboursement.
Un exemple de la façon de remplir les champs d'un formulaire de remboursement.
Documentos en Español
Imprima, complete y envíe este formulario para solicitar el reembolso de su kilometraje.
Instrucciones para completar y enviar el formulario de reembolso.
Instrucciones para completar y enviar el formulario de reembolso.